ACESSE SUA CONTA
Assine nossa newsletter

Perguntas Frequentes

 

01- O que é a ANS? Quando ela surgiu?
 
Resposta: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. A saúde suplementar tem como marcos a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, combinada às Medidas Provisórias que a alteraram (atualmente em vigor a MP 2.177-44), e a Lei 9.961/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e regulamentou o seu funcionamento.
 
02- O que são planos regulamentados?
 
Resposta: São os planos de saúde contratados a partir de 2/1/1999, já comercializados de acordo com as regras da Lei 9.656/98 e que, portanto, devem seguir expressamente as determinações legais para prazos de carência, coberturas em situações de urgência e emergência e regras para doenças ou lesões preexistentes.
 
O Plano de Saúde APAS/PV é regulamentado e segue as diretrizes da ANS.
 
03- Quais são os seguimentos de Cobertura Assistencial?
 
Resposta: As operadoras de planos de saúde oferecem diferentes segmentos de cobertura assistencial, definidos na legislação de saúde suplementar.
 
Observe os segmentos existentes:
 
- Ambulatorial: Engloba os atendimentos em regime ambulatorial, ou seja, sem internação, realizados em consultório ou ambulatório, inclusive exames. Este segmento, portanto, não cobre internação hospitalar.
 
- Hospitalar (sem Obstetrícia): Compreende os procedimentos realizados durante a internação hospitalar, não tendo cobertura ambulatorial.
 
Hospitalar com Obstetrícia: Cobre os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos hospitalares relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.
 
Odontológico: Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, como exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.
 
No plano referência que inclui os segmentos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com padrão de enfermaria, e que garante a cobertura integral para urgência e emergência após 24 horas da vigência do contrato; poderão oferecer combinações de diferentes segmentos, desde que estejam com o registro autorizado na ANS.
 
A APAS/PV  está autorizada a comercializar  a seguinte segmentação:
Cobertura Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia.
 
04- Quais são os tipos de contratos existentes?
 
Resposta: Com base no tipo de contratação, um plano de saúde é coletivo ou individual. Os planos de contratos coletivos são destinados a grupos determinados, através de pessoas jurídicas (empresas, associações e sindicatos) e têm algumas regras diferenciadas dos planos de contratos individuais, como por exemplo, o aumento de mensalidade e a rescisão contratual.
 
Contrato Coletivo Empresarial: É o contrato que oferece cobertura a uma população delimitada e vinculada a determinada pessoa jurídica. A adesão do beneficiário ao plano é automática e obrigatória, podendo haver ou não a opção de inclusão de dependentes.
 
Contrato Coletivo por Adesão: É o contrato oferecido por pessoa jurídica para um grupo predeterminado de beneficiários. A adesão ao plano é opcional e espontânea, podendo haver, ou não, a opção de inclusão de dependentes.
 
Contrato Individual ou Familiar: É aquele oferecido para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar. Caracteriza-se o plano como familiar quando abrange dependentes ou grupo familiar.
 
A APAS/PV  é um plano COLETIVO POR ADESÃO.
 
05- A data da vigência do contrato, quando terá início?
 
Resposta: O início da vigência do contrato será a partir da data da adesão, ou da assinatura do contrato, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro lugar.
 
06- Tenho que cumprir a carência de quanto tempo, para usar o plano?
 
Resposta: Carência é o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato. Após cumpridos os prazos de carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação de saúde suplementar.
 
 
 
 
Os prazos máximos de carência estabelecidos na Regimento Interno são:
 

Casos de “Urgência/Emergência”

24 (vinte e quatro) horas

Consultas, serviços auxiliares de diagnose e terapia (exceto os do item 4) e atendimentos ambulatoriais

 

30 (trinta) dias

Cirurgias eletivas, Internações clínicas, cirúrgicas, incluindo-se internações em UTI e as decorrentes de transtornos psiquiátricos

 

180 (cento e oitenta) dias

Ressonância magnética, hemodiálise e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, tomografia computadorizada e litotripsia

180 (cento e oitenta) dias

Partos a termo

300 (trezentos) dias

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

07 – Como fica a carência do filho natural ou adotivo?

Resposta: Nos planos com cobertura obstétrica é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência e da aplicação de cobertura parcial temporária para as preexistências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Esse direito é assegurado somente após o cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano.

Caso o titular ainda esteja em carência para parto, o direito de inscrição e de assistência ao recém nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.

É assegurada, também, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo  consumidor adotante.

Entende-se, também, por "filho adotivo" a criança ou adolescente colocado sob a responsabilidade de usuário de plano  privado de assistência à saúde, em regime de guarda provisória, em virtude das disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente. contrato poderá prever outras formas de inclusão de dependentes, desde que não contrarie a lei.

 

08- Qual é a diferença entre atendimento de Urgência e Emergência?

Resposta: A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado.

UrgênciaSão os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional: Acidentes Pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.

Assistência

A assistência médica para urgência e emergência deve reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura do plano contratado.

Plano Hospitalar com Obstetrícia - (APAS): Os consumidores com Plano Hospitalar com Obstetrícia têm assegurada a assistência integral nos casos de urgência e emergência, após cumpridos os prazos de carência.

Para os casos de urgência, mesmo em período de carência, mas decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, o consumidor com Plano Hospitalar com Obstetrícia terá assistência integral, sem restrições.

Para as emergências, quando o consumidor ainda está cumprindo prazos de carência, mas já decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, ele terá garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internação ou se for necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.

Plano Referência - (APAS): Após as 24 horas do início da vigência do contrato, será garantida a cobertura integral (ambulatorial e hospitalar) para urgência e emergência aos beneficiários de Plano Referência, sem qualquer tipo de limitação, a não ser para os casos de doenças ou lesões preexistentes. (Ver em “Doenças e Lesões Preexistentes”).

Atendimentos na Urgência e Emergência Psiquiátricas: É obrigatório o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem risco de vida ou danos físicos para o próprio ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, e ainda, as situações que provoquem risco de danos morais e patrimoniais importantes.

O atendimento de emergência em psiquiatria está submetido às mesmas regras dos demais casos de emergência, de acordo com o segmento de cobertura do plano contratado.

Atendimento de emergência decorrente de doença ou lesão preexistente quando em cobertura parcial temporária: Se a emergência for decorrente de doença ou lesão preexistente, quando em cumprimento de cobertura parcial temporária (ver “Doenças e Lesões Preexistentes”), a cobertura será limitada às primeiras 12 horas em ambulatório, ou em prazo inferior, se o quadro evoluir para internação.

Atendimento de urgência e emergência fora da área de abrangência geográfica prevista em contrato: O usuário em transito e aquele que freqüenta curso de nível superior, o primeiro somente nos casos de urgência e emergência, devidamente comprovada e o segundo também. (Artigo 31 – Estatuto Social)

Reembolso de Despesas de Urgência: É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor a ser reembolsado ao consumidor deverá ser de acordo com a Tabela Unimed de Presidente Prudente, vigente à época do procedimento.

Autorização Prévia para Atendimento de Urgência e Emergência: É vedado utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência.

                                                                                               Fonte: ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar                                                                                                                                                                                                        Caderno informativo: Planos de Saúde - Connheça seus direitos - n°03                                                                                                                                                                              Regimento Interno da APAS/PV

 

 

APAS-PV - Associação Policial de Assistência à Saúde de Presidente Venceslau

Horário de funcionamento: das 8:00 às 17:00 de Segunda a Sexta-feira

Endereço: Rua Duque de Caxias, 343 - Centro - CEP 19400 000 - Pres. Venceslau -SP

Fone/Fax: (18) 3271-3230 / 3271-3322

ouvidoria@apaspv.com.br

A ouvidoria é um canal de comunicação e tem a responsabilidade de receber reclamações, sugestões, elogios e consulta. Sua contribuição é fundamental para que possamos sempre melhorar nossos serviços.